Este capítulo, integra o livro editado em 2002, pela Lemos Editorial e patrocinado pela Federação Brasileira de Gastroenterologia, intitulado "A Gastroenterologia no Brasil-II". Descreve, em seu capítulo 6, os fatos relacionados com a realização do Primeiro Consenso Brasileiro sobre Helicobacter pylori, realizado em Belo Horizonte, MG, em 1995, e do Primeiro Consenso Latinoamericano sobre Helicobacter pylori, realizado no Rio de Janeiro, em 1999.
Dr. Luiz Gonzaga Vaz Coelho
A identificação do Helicobacter pylori, em 1983, por Marshall & Warren1 e a rápida comprovação de sua participação em várias afecções gastroduodenais repercutiu tremendamente na prática médica diária. Gastroenterologistas, clínicos, cirurgiões, patologistas e microbiologistas, entre outros, logo se dividiram entre os absolutamente céticos (especialmente cirurgiões), os reticentes e aqueles que, acompanhando e acreditando nos rápidos avanços publicados na literatura internacional, iniciavam sua própria observação sobre o tema. Entre nós, reflete essa estupefação inicial um artigo de revisão intitulado “Campylobacter pylori: uma nova luz na etiologia da gastrite crônica e da úlcera péptica?” que enviamos, em 1987, para a revista da Associação Médica Brasileira, que aguardou mais de um ano para sua publicação2. E, inusitadamente, visto se tratar de um artigo de revisão, foi acompanhado de um prudente editorial escrito por Zeitune & Bettarello3.
A validação dos métodos diagnósticos para a identificação do microrganismo por técnicas microbiológicas (teste da urease e cultura) ou histológicas, com emprego de colorações especiais, logo permitiu a realização de estudos clínicos objetivando determinar seu real papel na história natural da gastrite crônica e, especialmente, da úlcera péptica. Em Belo Horizonte, Queiroz et al., em 1987, ao adicionarem cloreto de tetrazolium ao meio de cultura, conseguiram conferir uma coloração dourada às colônias de H. pylori, facilitando sua identificação, método desde então conhecido como meio Belo Horizonte4. Ainda entre nós, Barbosa et al.5, em 1988, desenvolveram método histológico específico para a identificação do H. pylori utilizando a técnica de imunoperoxidase (peroxidaseantiperoxidase) ao empregar antisoros produzidos em coelhos, e Rocha et al.6 descreveram o emprego do esfregaço pela carbolfucsina na identificação do microrganismo. O desenvolvimento de métodos não-invasivos sensíveis e específicos para a identificação do H. pylori, especialmente o teste respiratório com uréia marcada com carbono 13 ou 14, ao dispensar a necessidade da realização de endoscopia para coleta de material, facilitou sobremaneira a realização de ensaios terapêuticos nas afecções gastroduodenais. Em 1990, em parceria com o Centro de Desenvolvimento de Tecnologia Nuclear (CDTN), órgão da Comissão Nacional de Energia Nuclear (CNEN) validamos, entre nós, no Hospital das Clínicas da UFMG, o teste respiratório com uréia marcada com carbono 147. Mais recentemente, foi também validado o teste com carbono 13, que, por não ser radioativo, pode ser empregado também em crianças e gestantes8. Deve ser ressaltado, entretanto, que em todo o mundo, inicialmente, a disponibilização de métodos diagnósticos sensíveis e específicos permanecia restrita a poucos centros especializados. Na prática diária, os médicos dispunham apenas do teste da urease, muitas vezes manipulado artesanalmente e não validado, ou da pesquisa histológica do microrganismo empregando-se a coloração H&E ou, menos freqüentemente, alguma coloração inespecífica mais sensível.
Os ensaios terapêuticos iniciais mostraram que, embora o H. pylori fosse sensível in vitro a uma ampla gama de antimicrobianos e a supressão temporária do microrganismo logo após o final da terapêutica fosse facilmente obtida, a sua erradicação – aqui definida como a ausência do microrganismo nos exames realizados pelo menos um mês após o final do tratamento – não era facilmente obtida. Logo foi observado que praticamente todos os agentes antimicrobianos quando testados em monoterapia contra o microrganismo apresentavam resultados sempre decepcionantes, com índices de erradicação não superiores a 30%. O difícil acesso a métodos diagnósticos sensíveis e específicos aliado aos problemas observados na erradicação do microrganismo originaram uma profusão de propostas de tratamento – quase sempre baseadas em pequenas casuísticas – que dificultavam a abordagem propedêutica e terapêutica dos portadores da infecção. Ilustra bem este momento um estudo escocês que, ao analisar retrospectivamente os prontuários médicos de 156 pacientes tratados até o início da década de 1990, em diferentes regiões da Escócia, observou que foram empregados 56 diferentes regimes anti-H. pylori; além disso, apenas um terço dos pacientes tinha confirmação prévia da presença do microrganismo e somente 15% deles foram submetidos a controle da erradicação após a terapêutica9. Em 1994, o conceituado Instituto Nacional da Saúde (NIH) norte-americano realizou, com grande repercussão, uma reunião de consenso propondo normas para o manuseio da infecção pelo H. pylori 10.
No ano seguinte, sendo o Brasil escolhido para sediar, sob a presidência do professor Luiz de Paula Castro, em Belo Horizonte, o XXIV Congresso Pan-Americano de Enfermidades Digestivas, concomitantemente ao XI Congresso Pan-Americano de Endoscopia Digestiva, XII Seminário Brasileiro de Endoscopia Digestiva e o II Congresso Mineiro de Gastroenterologia, a Comissão Científica destes acolheu a sugestão dos membros da regional mineira da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED) para realizar, durante os eventos, um Consenso Nacional sobre H. pylori e Doenças Associadas.
CONSENSO NACIONAL SOBRE H. PYLORI E DOENÇAS ASSOCIADAS
Como primeira providência, a Comissão Organizadora do Consenso, formada por Luiz Gonzaga Vaz Coelho (MG), Carlos Alberto Silva Barros (MG) e David Corrêa Alves de Lima (MG), enviou correspondência a todos os sócios da Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG) e da SOBED sobre questões envolvendo essa infecção (Quadro 1).
| Quadro 1. Questionamentos enviados aos sócios da FBG e da SOBED como subsídio à realização do Consenso Nacional sobre H. pylori e Doenças Associadas |
| 1. Em quem deve-se pesquisar o microrganismo? 2. Qual(is) o(s) método(s) de escolha? 3. Qual o número e local de coleta dos fragmentos de biópsia a serem obtidos? 4. Quem deve comunicar o(s) resultado(s) do(s) teste(s) ao paciente? 5. Quem deve ser tratado? 6. Principais esquemas terapêuticos. 7. Como realizar o controle do tratamento? 8. Re-tratamento. Quando e como? 9. Miscelânea: desinfecção do instrumental, infecção em familiares e crianças, custo adicional dos métodos diagnósticos, relação com carcinoma gástrico. |
Após essa consulta prévia, a Comissão Organizadora constituiu o grupo responsável pela elaboração do Consenso, convidando mais dez profissionais nacionais com interesse e estudos na área para associarem-se àquela: Alfredo José Afonso Barbosa (MG), Antônio Frederico Novaes Magalhães (SP), Celso Affonso de Oliveira (MG), Dulcienne Maria Magalhães Queiroz (MG), Fernando Cordeiro (PE), Joffre Marcondes de Rezende (GO), Luiz de Paula Castro (MG), Márcio Mateus Tolentino (SP), Marcus Túlio Haddad (RJ) e Schlioma Zaterka (SP).
Em reunião ocorrida durante o Congresso Pan-Americano, realizado de 13 a 17 de novembro de 1995, o grupo definiu posições referentes a indicações de pesquisa do microrganismo, os critérios para sua identificação, antes e depois do tratamento, sugerindo ainda os métodos diagnósticos a serem empregados, o local de coleta e o número de fragmentos a serem obtidos quando se procedesse ao exame por endoscopia digestiva. No tocante à terapêutica anti-H. pylori, foram ainda acordadas as situações em que sua indicação já estava definida, bem como aquelas ainda consideradas em experimentação. Na ausência de estudos multicêntricos nacionais e claramente representativos da realidade brasileira, o grupo decidiu sugerir recomendações terapêuticas gerais, ao invés de propor esquemas definidos, particularizando, entretanto, variáveis como duração de tratamento, número de antimicrobianos, associação com anti-secretores e período ideal para realização do controle de erradicação. Por fim, foram feitas recomendações quanto à oportunidade de retratamento e cuidados para desinfecção do instrumental endoscópico.
Um texto preliminar foi redigido pela Comissão Organizadora e, após aprovação por todos os membros participantes, foi encaminhado para publicação no GED – Gastroenterologia Endoscopia Digestiva, órgão oficial da FBG e da SOBED, vindo a lume no volume de março/abril de 199611.
Dada a relevância e atualidade do tema, ficou estabelecida uma avaliação deste primeiro Consenso em um dos próximos eventos nacionais das especialidades, bem como da ativação do “Núcleo Brasileiro para o Estudo do Helicobacter pylori ”, fundado em Porto Alegre, em 1994, durante a realização do XXXIII Congresso Brasileiro de Gastroenterologia e IX Congresso Brasileiro de Endoscopia Digestiva. Os quadros 2 a 7 ilustram as principais recomendações emanadas desta reunião.
| Quadro 2. Consenso Nacional Sobre o H. pylori e Doenças Associadas – H. pylori: critérios diagnósticos |
| Na endoscopia Utilizar, pelo menos, dois métodos dos discriminados abaixo: urease + histológico urease + esfregaço Alternativas Sorologia em indivíduos virgens de tratamento ou Teste respiratório com uréia marcada com C13 ou C14 Biópsias: local e número de fragmentos * 1 fragmento representativo do antro para teste da urease * 2 fragmentos do antro para histologia ou esfregaço |
| Quadro 3. Consenso Nacional Sobre o H. pylori e Doenças Associadas – H. pylori: quando pesquisar |
| Sempre que solicitada pelo clínico, ou Nas seguintes situações • Úlcera péptica duodenal • Úlcera gástrica • Duodenite erosiva • Pregas gástricas hipertrofiadas • Suspeita de linfoma |
Quadro 4. Consenso Nacional Sobre o H. pylori e Doenças Associadas – H. pylori: quando tratar |
| Terapêutica definida • Úlcera péptica duodenal • Úlcera péptica gástrica • Duodenite erosiva Terapêutica experimental • Gastrite antral acentuada • História familiar importante de câncer gástrico • Linfoma MALT bem diferenciado restrito à mucosa • Encefalopatia porto-sistêmica |
Quadro 5. Consenso Nacional Sobre o H. pylori e Doenças Associadas – H. pylori: recomendações terapêuticas |
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1. Período de tratamento: 7 a 14 dias |
| Quadro 6. Consenso Nacional Sobre o H. pylori e Doenças Associadas – H. pylori: controle de tratamento |
| 1. Época do controle: no mínimo três meses após o término do tratamento 2. Métodos de escolha: a) Teste respiratório com uréia marcada com C13 ou C14 é o método ideal b) Caso não seja disponível o teste respiratório, utilizar endoscopia com biópsias da seguinte forma: • colher dois fragmentos do antro e dois do corpo e colocá-los no mesmo frasco para teste da urease • colher dois fragmentos do antro e dois do corpo e colocá-los no mesmo frasco para histologia • total: oito fragmentos |
| Quadro 7. Consenso Nacional Sobre o H. pylori e Doenças Associadas – H. pylori: recomendações para retratamento |
| • Duração: 7 a 14 dias • Utilizar pelo menos três antimicrobianos associados a anti-secretor • Não repetir o metronidazol nem a claritromicina • Não tentar terapêutica de erradicação do H. pylori mais do que três vezes • Se for possível, utilizar cultura e antibiograma |
CONSENSO LATINO-AMERICANO SOBRE A INFECÇÃO POR H. PYLORI
Durante sua gestão à frente da Associação Interamericana de Gastroenterologia (AIGE), o professor Luiz de Paula Castro, estimulado pela reunião do Consenso Brasileiro de 1995 e pelo apoio imediato de colegas latino-americanos, decidiu promover, em 1999, uma reunião de consenso sobre infecção por H. pylori no âmbito latino-americano, nomeando-nos, juntamente com Raúl León Barúa, do Peru, para organizá-lo.
Os organizadores decidiram então que este seria realizado de 17 a 20 de fevereiro de 1999 no Hotel Rio Othon, em Copacabana, na cidade do Rio de Janeiro, com um representante de cada sociedade latino-americana filiada à AIGE, indicado, por sua qualificação e interesse na área, pelo presidente da sociedade nacional, além de experts internacionais especialmente convidados para esse evento. Constituiu exceção a Argentina, que participou com três representantes, embora com direito a apenas um voto. Isto se deveu ao fato de aquele país possuir duas entidades nacionais de gastroenterologia e de uma terceira entidade – Clube do Duodeno –, já envolvida em organizar uma reunião de consenso semelhante na América Latina, ter abdicado deste, unindo-se à AIGE e enviando um representante. Organizado pela Congress Ltda., de Belo Horizonte, teve o apoio da indústria farmacêutica (Abbott, Astra, Byk Química, GlaxoWelcome e Janssen-Cilag), cujos representantes puderam assistir ao encontro, porém sem direito a voz ou voto.
O Consenso apresentou como principais objetivos:
a) orientar o médico latino-americano na melhor forma de abordar os indivíduos infectados pelo microrganismo;
b) organizar e sistematizar o conhecimento latino-americano na área;
c) estimular a realização de estudos multicêntricos internacionais na América Latina; e
d) sensibilizar entidades governamentais ou não para a complexidade e dimensão do problema associadas a este microrganismo.
Ficou deliberado que a reunião não seria aberta ao público externo e seria dividida em quatro workshops: Epidemiologia, Patologia e Patogenia, Diagnóstico e Clínica, Tratamento e Vacinas. Em cada workshop, cinco representantes de cada país latino-americano apresentaram os estudos realizados na área em seu país. A seguir foram proferidas uma a duas conferências de atualização no tema específico pelos experts internacionais. Cada workshop contou com um presidente e um relator, os quais redigiram, logo após o seu término, uma síntese contendo todos os dados apresentados, conclusões e uma proposta de recomendações sobre o assunto. No último dia, uma reunião plenária com participação de todos os países decidiu, em votação unitária por país, as recomendações propostas à comunidade latino-americana. As conclusões desta reunião foram apresentadas pelos coordenadores do Consenso, em reunião especial durante o Congresso Panamericano de Gastroenterologia (GASTRO 99), realizado em agosto/1999, em Vancouver, no Canadá, e publicadas em periódico internacional12.
Foram indicados como representantes da Argentina: Rodolfo Ernesto Corti, Rodolfo Emilio Pedrana e Fernando Man; Bolívia: Jaime Saravia Burgos; Brasil: Schlioma Zaterka; Chile: Antonio Rollan Garcia; Colômbia: Oscar Gutierrez; Costa Rica: Edgard Izquierdo S.; Cuba: Miguel Gonzales-Carbajal Pascual; Equador: Gustavo Ayala; México: Margarita Dehesa Violante; Paraguai: Jesus Ortiz Villalba; Peru: Alberto Ramirez Ramos; Porto Rico: Rafael Mosquera; República Dominicana: José Ariel Ortega; Uruguai: Henry Cohen; Venezuela: Ramon Piñero. Além dos representantes dos países acima mencionados também participaram como convidados internacionais os Drs. Richard Hunt (Canadá), Pelayo Correa (EUA), Francis Mégraud (França), Mario Quina (Portugal), Eamonn Quigley (Reino Unido), Thomas Monath (EUA), Jorge Valenzuela (Chile) e Alejandro Bussalleu Riviera (Peru). Como convidados brasileiros participaram Marcus Túlio Haddad (RJ) e os membros da diretoria da AIGE (Luiz de Paula Castro, Jerônimo Martins de Andrade, Celso Mirra de Paula e Silva e David Lima).
O programa científico do evento foi assim constituído:
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QUINTA-FEIRA (17/2/99) |
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WORKSHOP SOBRE EPIDEMIOLOGIA
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| SEXTA-FEIRA (18/2/99) |
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WORKSHOP SOBRE DIAGNÓSTICO E CLÍNICA WORKSHOP SOBRE TRATAMENTO E VACINAS |
| SÁBADO (19/2/99) |
REUNIÃO PLENÁRIA Coordenadores: Luiz Gonzaga Vaz Coelho (Brasil) e Raúl León Barúa (Peru) 9h – 9h15 Leitura das propostas do relator do workshop sobre Epidemiologia 9h15 – 9h45 Discussão e votação das propostas do relator 9h45 – 10h Leitura das propostas do relator do workshop sobre Patologia e Patogenia 10h – 10h30 Discussão e votação das propostas do relator 10h30 – 10h45 Leitura das propostas do relator do workshop sobre Diagnóstico e Clínica 10h45 – 11h15 Discussão e votação das propostas do relator 11h15 – 11h30 Leitura das propostas do relator do workshop sobre Tratamento e Vacinas 11h30 – 11h45 Discussão e votação das propostas do relator 11h45 – 12h15 Coffee break 12h15 – 12h45 Apresentação pelos relatores das conclusões finais 12h45 – 13h Encerramento |
Ao término dos exaustivos trabalhos do Consenso, todos os participantes do Consenso se confraternizaram assistindo ao deslumbrante desfile das Escolas de Samba campeãs do carnaval carioca de 1999.
Nos quadros 8 a 12 acham-se resumidas as principais recomendações e propostas de estudo emanadas do Consenso.
| Quadro 8. Consenso Latino-Americano Sobre H. pylori – H. pylori: epidemiologia – recomendações de estudo e conclusões |
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Recomendações de estudo • Modos de aquisição da infecção |
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Quadro 9. Consenso Latino-Americano Sobre H. pylori – H. pylori: diagnóstico |
| Recomendações: Gerais • Cuidadosa relação custo–benefício ao decidir investigar a presença da infecção por H. pylori • Campanhas educativas de esclarecimento aos clínicos gerais sobre o correto manuseio da infecção pelo H. pylori • Testes à determinação de anticorpos em saliva ou PCR, conquanto úteis, não estão ainda indicados para a maioria da situações, ficando reservados para casos especiais ou protocolos de investigação Úlcera péptica • Busca ativa de pacientes com antecedentes de ulcera péptica. Proceder propedêutica por métodos não-invasivos (sorologia ou teste respiratório) e, em caso positivos, submetê-los a tratamento • Pacientes com úlcera complicada (por ex.: hemorragia ou perfuração), nos quais a pesquisa de H. pylori não foi realizada, devem ter sua presença confirmada e, se positivos, tratados • Usuários de AINEs portadores de úlcera péptica devem ser investigados. Caso infectados por H. pylori, devem ser tratados Câncer gástrico • Considerar a pesquisa de H. pylori e eventual tratamento em familiares de primeiro grau de pacientes portadores de câncer gástrico Crianças Em crianças, recomenda-se a realização inicial de testes diagnósticos não-invasivos (sorologia, testes respiratórios com carbono-13 ou antígenos fecais) Dispepsia Pacientes com sintomas dispépticos com mais de três meses de duração e idade maior que 30 ou 40 anos (na dependência de viverem em regiões de alta ou baixa prevalência de câncer gástrico) devem ser submetidos à endoscopia digestiva alta. Nesta, o método inicial de pesquisa de H. pylori deve ser o teste da urease. Biópsias adicionais serão realizadas de acordo com os achados endoscópicos, o contexto clínico e a prevalência local de câncer gástrico Controle de erradicação A confirmação da erradicação, quando indicada, deve ser preferencialmente realizada por teste respiratório com carbono-13 ou 14, 4 a 6 semanas após o final do tratamento |
| Quadro 10. Consenso Latino-Americano Sobre H. pylori – H. pylori: tratamento – indicações |
| Indicações indiscutíveis • Pacientes com úlceras gástricas ou duodenais em atividade ou com antecedentes ulcerosos, caso sejam positivos e não tenham sido tratados • Pacientes com linfoma gástrico do tipo MALT de baixo grau • Pacientes com câncer gástrico precoce após ressecção endoscópica ou cirúrgica Indicações discutíveis • Pacientes com dispepsia funcional. Não houve consenso nesta afecção, embora se assinalasse a importância de considerar com maior ênfase a possibilidade de tratar pacientes de países com alta incidência de câncer gástrico • Pacientes com história familiar de câncer gástrico • Pacientes com refluxo gastroesofágico patológico carecendo de uso prolongado de inibidores de bomba protônica • Gastrite acentuada diagnosticada por endoscopia e estudo histológico |
| Quadro 11. Consenso Latino-Americano Sobre H. pylori – H. pylori: regimes terapêuticos e recomendações |
| Regimes terapêuticos • À semelhança do que foi observado em outras regiões do mundo, entre as combinações terapêuticas com melhor eficácia, diversos estudos realizados na América Latina confirmam que combinação de inibidor de bomba protônica (omeprazol 20 mg, lanzoprazol 30 mg, pantoprazol 40 mg), claritromicina 500 mg e amoxicilina 1,0 g, duas vezes ao dia, por 7 a 14 dias (preferencialmente por 10 dias) é aquela que produz melhores índices de erradicação • Diferentes estudos realizados no continente latino-americano têm demonstrado a baixa eficácia de regimes contendo metronidazol dado os elevados índices de resistência ao antimicrobiano (47% a 70%) observados entre nós • Esquemas terapêuticos empregando furazolidona podem ser considerados em populações de baixa renda, com efeitos colaterais contornáveis Recomendações • Aumentar o número de estudos clínicos com furazolidona possivelmente associada a antagonistas dos receptores H2 e tetraciclina ou amoxicilina • Estudos em pacientes com gastrite acentuada, de forma a definir o efeito da terapêutica de erradicação na evolução desta entidade • Realizar estudos populacionais que definam a efetividade em relação ao custo da terapêutica anti-H. pylori em dispépticos de países com baixa incidência de câncer gástrico com aquela obtida em países de alta incidência |
| Quadro 12. Consenso Latino-Americano Sobre H. pylori – H. pylori: vacinas |
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• O impacto que o H. pylori produz na saúde das populações da América Latina é de tal magnitude que justifica políticas de saúde pública |
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Marshall BJ, Warren JR. Unidentified curved bacilli in the stomach of pacients with gastrits and peptic ulceration. Lancet 1984; i:1311-5.
2. Coelho LGV. Campylobacter pylori: uma nova luz na etiologia da gastrite crônica e da úlcera péptica? Rev Ass Med Brasil 1988; 34:14-7.
3. Zeitune JMR, Betarelo A. Editorial. Rev Ass Med Bras 1988; 34:3-4.
4. Queiroz DMM, Mendes EN, Rocha GA. Indicator medium for isolation of Campylobacter pylori. J Clin Microbiol 1987; 25:2378-9.
5. Barbosa JA, Queiroz DMM, Mendes EN, Rocha GA, Lima Jr GF, Oliveira CA. Immunocytochemical identification of Campylobacter pylori in gastritis and correlation with culture. Arch Pathol Lab Med 1988; 112:523-5.
6. Rocha GA, Queiroz DMM, Mendes EN, Lage AP, Barbosa AJA. Simple carbolfuchsin staining for showing C. pylori and other spiral bacteria in gastric mucosa. J Clin Pathol 1989; 42:1004-5.
7. Coelho LGV, Chausson Y, Passos MCF et al. Test respiratoire à l’ureé marquée au carbone-14 pour le diagnostic de la colonization gastrique par Helicobacter pylori. Gastroenterol Clin Biol 1990; 14:801-5.
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9. Penston JG, Mistry KR. Eradication of Helicobacter pylori in general practice. Aliment Pharmacol Ther 1996; 10:139-45.
10. National
