Empirical rescue treatment of Helicobacter pylori infection in third and subsequente lines: 8-year experience in 2144 patients from the European Registry on H. pylori management (Hp-EuReg)
Burgos-Santamaria D, Mégraud F, O’Morain C, Gisbert JP, et al.
Gut. 2022 Dec 5:gutjnl-2022-328232. doi: 10.1136/gutjnl-2022-328232. Epub ahead of print.
Comentaristas:
Bruno Squárcio F. Sanches (MG) e Luiz Gonzaga Vaz Coelho (MG)
Resumo:
Embora a descoberta de HP remonte a 1982, a infecção ainda é a principal etiologia de úlcera péptica, câncer gástrico e a principal causa de dispepsia que pode ser eliminada.
Devido ao aumento progressivo da resistência bacteriana aos antimicrobianos, torna-se essencial a otimização empírica das terapias para obter > 90% de erradicação. O emprego de potente inibição ácida (dose equivalente de omeprazol entre 54 a 128 mg/dia, dividida em duas tomadas diárias) e a extensão do tratamento até 14 dias aumentam as taxas de erradicação na maioria dos tratamentos. Além disso, claritromicina e levofloxacina não deveriam ser prescritas se o paciente já fez uso dessas drogas anteriormente. Quando essas recomendações são observadas, espera-se pequeno número de pacientes com falha a dois ou mais tratamentos. Contudo, na prática clínica, não é excepcional haver pacientes com mais de duas falhas em virtude de tratamentos empíricos não otimizados (dose de IBP e duração do tratamento) e má aderência dos pacientes às terapias.
Foi realizado estudo prospectivo, internacional (28 países), multicêntrico (mais de 200 investigadores), cujos dados compreenderam o período 2013 a 2021, extraídos da plataforma da Asociación Espanola de Gastroenterologia-Research Electronic Data Capture (RedCap). Todos os acasos com três ou mais tratamentos empíricos de erradicação de HP foram avaliados.
No total, foram incluídos 2144 tratamentos, sendo 1519, 439, 145 e 41 casos de terceira, quarta, quinta e sexta linhas de tratamento, respectivamente. Sessenta diferentes terapias foram empregadas; 15 terapias mais frequentes totalizaram > 90% dos casos. A duração do tratamento foi avaliada em 4 categorias (07, 10, 12 e 14 dias). A dose de IBP foi classificada em três categorias: baixa dose (potência de inibição ácida entre 4.5 e 27 mg da dose equivalente de omeprazol, 2x ao dia), dose padrão (32 a 40mg de dose equivalente de omeprazol, 2x ao dia) e alta dose (entre 54 a 128mg de dose equivalente de omeprazol, 2x ao dia). Foi definido como tratamento otimizado a terapia de pelo menos 14 dias a uso de alta dose de IBP.
O estudo mostrou que o manejo da infecção persistente de HP é altamente variável e frequentemente discrepante das recomendações dos guidelines. No geral, a efetividade permaneceu abaixo de 90% em todas as terapias. Somente a terapia quádrupla com bismuto em cápsula única por 10 dias, a terapia quádrupla tradicional com bismuto por 14 dias e a terapia tríplice com levofloxacina por 14 dias alcançou 90% de erradicação.
Comentários:
Trata-se de mais uma recente e importante contribuição do European Helicobacter and Microbiota Study Group, cujos dados foram extraídos da plataforma RedCap, a mesma empregada no Registro Brasileiro sobre o tratamento da infecção por Helicobacter Pylori. Foram pacientes com pelo menos duas falhas ao tratamento anti-HP. Chama atenção a grande heterogeneidade dos regimes prescritos (sessenta tipos de tratamentos), sendo que 16 esquemas foram os mais predominantes, número ainda assim muito elevado, demonstrando grande variação nas prescrições. Também foi elevado o número de pacientes que repetiram levofloxacina (18%) e claritromicina (69%), apesar de teram usado essas drogas em regimes anteriores, o que contraria as recomendações dos guidelines locais. A análise multivariada encontrou como fatores independentes associados à erradicação boa aderência ao tratamento (OR 3.3), inibição ácida aumentada (dose elevação de IBP OR 2.1) e maior duração do tratamento (14 dias, OR 2.6). Interessantemente, o esquema IBP-amoxiclina-rifabutina obteve resultados de cura muito variáveis, oscilando de 14% (3ª linha no sudoeste da Europa) a 84% (3ª linha na Europa Central). Os autores apontam que melhores resultados foram observados na dose de rifabutina 300mg/dia, amoxicilina > 3g/dia e potente inibição ácida. O acréscimo de bismuto pouco contribuiu para melhoria dos resultados. Na conclusão, os autores reforçam que os gastroenterologistas europeus deveriam aderir melhor às recomendações terapêuticas baseadas em evidências. Esse conselho, aliás, aplica-se a todos os interessados no tratamento da infecção por HP.
Diante dos índices crescentes de resistência antibiótica ao HP e o escasso desenvolvimento de novos antibióticos, o futuro da otimização da terapêutica anti-HP passa por duas alternativas. A primeira seria se proceder a testes de sensibilidade a todos os pacientes antes de efetuar qualquer tratamento, como se faz, por exemplo, em infecções urinárias. O desenvolvimento de métodos moleculares tipo sequenciamento de próxima geração (NGS) tem permitido a análise pelas fezes da presença de HP e sua sensibilidade aos principais antibióticos comumente utilizados no tratamento. Trata-se de metodologia de fácil execução e custo razoável e já progressivamente disponível nos EUA (1). A segunda alternativa, seria através de registro prospectivo multicêntrico, não intervencionista, através de plataforma eletrônica, onde os gastroenterologistas promovem o registro de dados clínicos dos pacientes submetidos a tratamento clínico. Esta metodologia, já implantada na comunidade europeia, tem permitido avaliações consistentes como essa aqui apresentada (2). No Brasil, desde março 2022 iniciamos registro semelhante e esperamos, em breve, analisar e conhecer nosso resultados, permitindo a sugestão das melhores condutas no seu manuseio.
1. Dore MP, Graham DY. Modern approach to the diagnosis of Helicobacter pylori infection. Aliment Pharmacol Ther. 2022 Jan;55 Suppl 1:S14-S21.
2. Nyssen OP, Vaira D, Tepes B, et al. Room for Improvement in the Treatment of Helicobacter pylori Infection: Lessons from the European Registry on H. pylori Management (Hp-EuReg). J Clin Gastroenterol. 2022 Feb 1;56(2):e98-e108.
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