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Transplante de microbiota fecal no Brasil: onde estamos em 2023?

Experience of the first Brazilian fecal microbiota transplantation center in treating recurrent Clostridioides difficile infection
 de Albuquerque Terra D.A., Vilela E.G., Silva R.O.S., Leão L. A., Lima K.S., Kuijper E.J., Passos R.I.A., Coelho L.G.V.
Microb Health Dis 2022; 4 (4): e806
DOI: 10.26355/mhd_202212_806
 
Comentarista:
Daniel Antônio de Albuquerque Terra (MG)
 
Resumo:
Estudo piloto prospectivo, realizado entre 2017 e 2020, sobre a experiência inicial do centro de transplante de microbiota fecal do Hospital das Clínicas da UFMG com o tratamento de pacientes acometidos por infecção recorrente pelo Clostridioides difficile (ICD). Estudo unicêntrico, mas de alcance nacional, avaliou 91 candidatos de 17 estados brasileiros e do distrito federal. Dez candidatos foram elegíveis para o transplante de microbiota. Os receptores tinham idade mediana de 68 anos, eram acometidos por várias comorbidades (escore 3 DE Charsol) e por múltiplas recorrências de infecção pelo C. difficile (mediana de 3 episódios prévios). Destaca-se que 60% deles tiveram uma ICD grave, com tempo prolongado de diarreia infecciosa (mediana de 3 meses) e significativa repercussão nutricional. Além disso, dois dos pacientes eram imunossuprimidos. Todos haviam recebido o tratamento convencional, mas sem sucesso (vancomicina oral, metronidazol oral e venoso e fidaxomicina oral). Apesar da melhora sintomática durante o uso de antibióticos, todos recorreram dentro de oito semanas após suspensão dos medicamentos. As amostras fecais dos receptores foram submetidas à cultura toxigênica, ribotipagem e pesquisa de resistência antimicrobiana. Todas as estirpes de C. difficile isoladas eram susceptíveis ao metronidazol e vancomicina. Os procedimentos foram realizados por colonoscopia, utilizando amostras fecais congeladas do banco de fezes da própria instituição. Não foi registrado nenhum evento adverso grave. Desconforto abdominal e bloating foram os eventos adversos mais relatados, com resolução espontânea nos primeiros três dias de seguimento. Apenas um paciente necessitou repetir um segundo TMF. A taxa de sucesso com o TMF foi de 90%.
 
Comentários:
Em 2013, Van Nood publicou o primeiro ensaio clínico randomizado sobre TMF no tratamento de ICD recorrente¹. Os pacientes foram randomizados para receber um dos três tratamentos: (1) vancomicina oral; (2) vancomicina oral acrescida de lavagem intestinal laxativa e (3) vancomicina oral seguida de preparo intestinal e subsequente TMF por sonda nasogástrica. A resolução da diarreia no grupo transplantado foi de 81% comparada a 31% com vancomicina isolada e 23% com vancomicina e preparo intestinal (P<0,001). Desde então, revisões sistemáticas e meta-análises têm confirmado a eficácia do TMF no tratamento de ICD recorrente. Atualmente, o TMF está indicado a partir da segunda recorrência da ICD e tem se consolidado como tratamento eficaz, bem-aceito e com perfil de segurança favorável.
 
Em 2017 foi implantado o primeiro centro de transplante de microbiota fecal do Brasil com utilização de fezes congeladas2. Até então, não havia estudos nacionais demonstrando a eficácia do transplante com amostras criopreservadas. Apesar do reduzido número de casos transplantados, típico de um estudo piloto, o trabalho se destaca pelo pioneirismo e pelo rigor na seleção dos receptores. O diagnóstico de ICD pode ser por vezes desafiador, com necessidade de testes pareados ou subsequentes. No estudo, além dos testes convencionais, foi utilizada a cultura toxigênica e ribotipagem das amostras. A taxa de sucesso terapêutico foi elevada e semelhante a de estudos internacionais.
 
Mesmo com todo entusiasmo, deve-se ter em mente que o TMF não é isento de riscos. Em 2019, o FDA lançou alerta a respeito da possibilidade de transmissão de bactérias multiresistentes (http://tiny.cc/8sy9vz). Na ocasião, foram transmitidas cepas de Escherichia coli produtora de beta-lactamase para pacientes imunossuprimidos, levando um deles ao óbito. Soma-se a isso o fato de que no Brasil não existe regulamentação a respeito da utilização do TMF na prática clínica. Dessa forma, recomenda-se que o tratamento seja realizado sob a égide de estudos científicos a fim de garantir maior segurança.
 
Poucos estudos brasileiros realizaram a ribotipagem do C. difficile. No presente artigo, não foram encontrados os ribotipos hipervirulentos 027 e 078. O ribotipo 106 foi o mais comumente isolado e está associado e uma maior produção de esporos e maior potencial de recorrência. Destaca-se que todas as cepas identificadas eram susceptíveis ao metronidazol e vancomicina. Tal achado está em consonância com dados nacionais que apontam para uma baixa resistência antimicrobiana no país.
 
Outro ponto relevante é sobre o papel da microbiota intestinal como barreira à infecção pelo C. difficile. A taxa de recorrência após um primeiro episódio de ICD é de 30%. No entanto, pacientes que apresentam infecções subsequentes têm chance de desenvolver nova recidiva em até 60%. A base fisiopatológica desse comportamento não se restringe apenas à resistência antimicrobiana, mas sim à incapacidade de restabelecer uma microbiota intestinal saudável que impeça o desenvolvimento de uma nova infecção. A recuperação de uma microbiota saudável é capaz de quebrar o ciclo de disbiose, potencializar a imunidade local e prevenir o desenvolvimento do C. difficile.
 
1. van Nood E, Vrieze A, Nieuwdorp M, Fuentes S, Zoetendal EG, de Vos WM, et al. Duodenal infusion of donor feces for recurrent Clostridium difficile. N Engl J Med. 2013;368(5):407‐15. doi:10.1056/NEJMoa1205037.
 
2. Terra DAA, Vilela EG, Silva ROS, Leão LA, Lima KS, Passos RIFA, Diniz AN, Coelho LGV. Structuring a Fecal Microbiota Transplantation Center in a University Hospital in Brazil. Arq Gastroenterol. 2020;57:434-458. doi: 10.1590/S0004-2803.202000000-79. 2
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